Nutrición en Lesiones por Presión & Escaras
Prescripción de energía (30-35 kcal/kg), aporte proteico adaptado a pérdidas exudativas (1.25 - 2.0 g/kg), estratificación con la Escala de Braden y tríada de farmaconutrición con L-arginina, Zinc y Vitamina C para cicatrización tisular.
Requerimiento proteico de 1.6 g/kg/día (104 g/día). En úlceras en estadios avanzados (3-4) o con drenaje exudativo copioso, se pueden perder hasta 20 a 30 gramos de proteína al día en el apósito. Si no se repone, el organismo degrada masa muscular y la herida entra en parada proliferativa (cronoherida).
Estadificación & Escala Braden
Consensos Internacionales EPUAP / NPIAP / PPPIA.
Riesgo Alto (10-12 puntos)
35 kcal/kg/día
1.6 g/kg/día (Compensa pérdidas exudativas)
Meta hídrica de 32 mL/kg/día (2080 mL/día) salvo contraindicación por falla renal o cardíaca severa. La deshidratación reduce el flujo plasmático capilar dérmico y disminuye la turgencia de la piel, aumentando la fricción y cizallamiento tisular.
Tríada Farmaconutricional Específica (Evidencia Grado A - EPUAP)
Precursor indispensable del Óxido Nítrico (NO, vasodilatador que restaura la perfusión microvascular en el lecho isquémico) y de la L-Ornitina / L-Prolina para la síntesis de hidroxiprolina y depósito de colágeno fibrilar.
Cofactor obligatorio de la colagenasa tisular, ADN polimerasa y ARN transcriptasa. El déficit de zinc paraliza la mitosis celular en la fase proliferativa e induce dehiscencia de la cicatriz.
Cofactor de la prolil y lisil hidroxilasa. Sin vitamina C, las cadenas polipeptídicas de tropocolágeno no pueden hidroxilarse ni formar puentes de hidrógeno, secretando un colágeno defectuoso y friable que se desintegra espontáneamente.
La Vitamina A antagoniza el efecto inmunosupresor e inhibitorio de los glucocorticoides sobre los macrófagos de la herida; el cobre es cofactor de la lisil oxidasa para el entrecruzamiento rígido de las fibras de elastina y colágeno.
Perlas Clínicas Esenciales en Manejo Nutricional de Escaras y LPP
Preguntas Frecuentes sobre la Nutrición en Lesiones por Presión
Mecanismo de la L-Arginina, pérdidas de nitrógeno en el exudado y el mito de la albúmina plasmática.
¿Por qué la L-Arginina tiene recomendación Evidencia Grado A en cicatrización de LPP?
La L-Arginina es un aminoácido condicionalmente esencial que actúa a través de dos rutas metabólicas decisivas: 1) Es el sustrato exclusivo de la enzima Óxido Nítrico Sintasa endotelial para producir Óxido Nítrico (NO), un potente vasodilatador local que revierte la isquemia tisular microvascular en el lecho de la herida y estimula la angiogénesis; 2) Es convertida por la arginasa en L-Ornitina y posteriormente en L-Prolina e Hidroxiprolina, los bloques fundamentales para el depósito y entrecruzamiento de las fibras de colágeno dérmico. Numerosos ensayos clínicos controlados (como los estudios CORTEX y OLNP) demostraron que suplementar entre 4.5 y 9 g/día de L-arginina acelera la reducción del área de la úlcera hasta un 50% en comparación con fórmulas hiperproteicas estándar.
¿Por qué los requerimientos de proteína se elevan hasta 1.5 - 2.0 g/kg/día en estadios 3 y 4?
En úlceras por presión profundas con afectación de tejido celular subcutáneo, fascia o músculo (estadios 3 y 4 de NPIAP), el drenaje continuo de exudado seroso o purulento hacia los apósitos supone una fuga proteica masiva que puede alcanzar entre 15 y 30 gramos de proteína pura al día. Si la ingesta de proteína se mantiene en rangos ordinarios (0.8-1.0 g/kg), el organismo entra en balance nitrogenado severamente negativo y degrada músculo esquelético para intentar sintetizar tejido de granulación; ante la falta continuada de sustratos, la herida se estanca en fase inflamatoria crónica (cronoherida). Aportar entre 1.5 y 2.0 g/kg/día compensa la fuga del exudado y sostiene la síntesis de fibroblastos.
¿Es la albúmina sérica un marcador confiable del estado nutricional en pacientes con escaras?
NO. Las guías internacionales EPUAP/NPIAP y las sociedades de nutrición clínica (ESPEN/ASPEN) han desaconsejado formalmente utilizar la albúmina o prealbúmina sérica como medida del estado nutricional en úlceras por decúbito. La albúmina es un "reactante de fase aguda negativo": su concentración plasmática desciende de manera brusca debido a la tormenta inflamatoria sistémica (citocinas como IL-1, IL-6 y TNF-alfa que frenan la transcripción hepática de albúmina y aumentan la permeabilidad vascular endotelial) y por las pérdidas de plasma en el lecho de la herida, no porque el paciente haya ingerido pocas calorías el día anterior. La valoración debe basarse en la Escala de Braden, el tamizaje nutricional (MNA / MUST), la pérdida ponderal involuntaria y la ingesta alimentaria real.
¿Por qué la hidratación adecuada (30-35 mL/kg) es vital para el cierre de las heridas?
La piel deshidratada pierde turgencia, elasticidad y espesor de la barrera córnea, multiplicando su susceptibilidad al daño por fricción y fuerzas de cizallamiento contra las sábanas. Además, a nivel celular, la volemia plasmática reducida colapsa el lecho capilar terminal de las prominencias óseas (sacro, talones, trocánteres), impidiendo que el oxígeno disuelto y los micronutrientes administrados alcancen las células del tejido de granulación. Salvo en cardiopatías o nefropatías avanzadas que requieran restricción hídrica estricta, un aporte de 30 a 35 mL/kg/día es indispensable para mantener la perfusión tisular.
Herramientas Clínicas Complementarias
Optimiza tu intervención nutricional combinando estas calculadoras validadas:
Paciente Encamado & Amputados
Estimación de peso y talla por rodilla (ATR) y corrección de peso e IMC en amputaciones.
Sarcopenia & Dinamometría EWGSOP2
Cuestionario SARC-F, dinamometría de agarre manual, índice ASMM y umbral de leucina.
Tamizaje Geriátrico (MNA-SF)
Mini Nutritional Assessment para detección de riesgo de desnutrición y sarcopenia.