Calculadora de Riesgo de Síndrome de Realimentación (NICE & ASPEN)
Estratifica la vulnerabilidad a sufrir hipofosfatemia e hipopotasemia severa al reintroducir la nutrición enteral, parenteral u oral en pacientes con desnutrición o ayuno prolongado, calculando el arranque calórico seguro y los protocolos de tiamina y fluidos.
Calculadora de Riesgo de Síndrome de Realimentación
Estratificación de riesgo metabólico, protocolo de arranque calórico escalonado y profilaxis con tiamina.
Riesgo Muy Alto / Extremo de Realimentación
Cumple 2 criterios mayores y 2 criterios menores de NICE CG32. ⚠ Presenta electrolitos basales disminuidos antes del soporte.
Cronograma de Progresión Nutricional Segura (7 Días)
Meta final: ~1440 kcal/día| Fase / Día | Dosis (kcal/kg) | Calorías Totales | % de Meta | Acción Clínica Obligatoria |
|---|---|---|---|---|
| Día 1 | 8 kcal/kg | 384 kcal | 27% | Administrar Tiamina 200-300 mg antes del inicio. Monitorear P, K, Mg c/12h. |
| Día 2 | 10 kcal/kg | 480 kcal | 33% | Mantener restricción estricta de sodio (<1 mmol/kg/d). Corregir electrolitos si caen. |
| Día 3 | 12 kcal/kg | 576 kcal | 40% | Evaluar tolerancia hidrocarbonada y balance hídrico neutro. |
| Día 4-5 | 16 kcal/kg | 768 kcal | 53% | Si electrolitos están estables, avanzar hacia 75-80% de meta nutricional. |
| Día 6-7 | 30 kcal/kg | 1440 kcal | 100% | Alcanzar requerimiento energético total definitivo y aporte proteico óptimo (1.2 - 1.5 g/kg). |
Administrar 200 a 300 mg diarios (IV o VO) al menos 30 minutos antes de la primera toma calórica o glucosa. Previene la Encefalopatía de Wernicke y acidosis láctica aguda por agotamiento de pirofosfato de tiamina.
Restringir sodio a < 1 mmol/kg/día (< 2 g/día de sal). La insulina secretada actúa sobre el túbulo distal renal reteniendo sodio y agua, con riesgo inminente de edema agudo de pulmón y falla cardíaca congestiva.
Monitorear Fósforo, Potasio y Magnesio séricos cada 12 a 24 horas durante los primeros 3 a 5 días. Reponer activamente por vía enteral o parenteral si caen más del 30% del nivel basal.
Fisiopatología y Manejo Clínico del Síndrome de Realimentación
Transición Metabólica Aguda
Durante la inanición, el organismo depende de la lipólisis y cetogénesis. Al reiniciar los carbohidratos, la insulina estimula bruscamente la bomba Na+/K+ ATPasa y la fosforilación de sustratos, succionando fósforo, potasio y magnesio del compartimento extracelular hacia el interior celular.
Consecuencias Cardiorrespiratorias
La hipofosfatemia crítica (< 1.5 mg/dL) causa rabdomiólisis, falla ventilatoria por debilidad diafragmática, arritmias ventriculares y parada cardíaca. Por ello, alimentar agresivamente a un paciente desnutrido es una negligencia médica prevenible.
Vigilancia en UCI y Hospitalización
El monitoreo de laboratorio debe realizarse cada 12 a 24 horas durante los primeros 3 a 5 días. Si el fósforo desciende abruptamente, se debe reducir el aporte calórico al nivel previo y corregir el déficit iónico de inmediato.
Preguntas Frecuentes de Seguridad Clínica
¿Por qué ocurre la hipofosfatemia severa en el síndrome de realimentación?
Durante el ayuno prolongado, el organismo pasa a un metabolismo cetogénico con niveles basales bajos de insulina. Al reintroducir carbohidratos, se dispara una secreción masiva de insulina que induce la captación intracelular inmediata de glucosa, fósforo, potasio y magnesio para la síntesis acelerada de ATP y fosforilación glucolítica. Esto agota los niveles plasmáticos de fósforo, comprometiendo la contractilidad miocárdica, la función diafragmática y la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno (2,3-DPG).
¿Por qué la tiamina debe administrarse ANTES de comenzar la alimentación?
El pirofosfato de tiamina (Vitamina B1 activa) es un cofactor esencial e insustituible para la piruvato deshidrogenasa en el ciclo de Krebs. Si se administran carbohidratos a un paciente con reservas depletadas de tiamina, la glucosa no puede ingresar al ciclo de Krebs y se desvía masivamente a lactato, causando acidosis láctica fulminante y Encefalopatía de Wernicke (ataxia, oftalmoplejía y confusión mental).
¿Por qué se debe restringir el sodio a menos de 1 mmol/kg/día en la fase inicial?
La hiperinsulinemia reactiva tiene un efecto antinatriurético potente sobre el túbulo contorneado distal del riñón, favoreciendo la retención masiva de sodio y agua. En un corazón desnutrido y atrófico, esta sobrecarga aguda de volumen intravascular precipita edema pulmonar agudo y descompensación cardíaca congestiva mortal.
¿Cuál es la tasa de avance calórico recomendada por ASPEN 2020?
En pacientes de alto o muy alto riesgo, ASPEN 2020 recomienda iniciar entre 10 y 15 kcal/kg/día (o tan bajo como 5-10 kcal/kg en riesgo extremo), avanzando lentamente un 33% del objetivo (o 200-300 kcal/día) cada 1 a 2 días únicamente si los niveles séricos de fósforo, potasio y magnesio permanecen estables dentro de rangos normales.
Herramientas Hospitalarias Complementarias
Manejo de nutrición enteral por sonda, tamizaje de riesgo NRS-2002/GLIM y cálculo energético en UCI.